第７号様式（第１２条関係）

広陵町意思疎通支援者派遣申請書
年　　月　　日　　
広陵町長　　様
申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　
ＦＡＸ　　　　（　　　）

下記のとおり意思疎通支援者（手話通訳者・要約筆記者）の派遣を申請します。
記
派遣日時	年　月　日(　)	(午前・午後)　　時　　分から	
		(午前・午後)　　時　　分まで	
派遣場所	名称		
	住所		
	FAX・電話	　　　	
派遣内容	

支援方法	手話通訳　　要約筆記（　手書き　パソコン　）	
待ち合わせ
時間・場所	時間：　(午前・午後)　　　　時　　　　分
場所：
	
（団体等の場合）
担当者連絡先	担当者：
連絡先：	
その他